11.4. Idegsebészet
Az idegsebészeti beavatkozások is nagy pontosságot igényelnek. A lézerek felfedezése új, a hagyományos módszereknél precízebb eljárások bevezetését tette lehetővé. A központi idegrendszer különböző részein kezelendő betegségeknél az ép szövetek biztonsága nagy körültekintést igényel, ezért vannak olyan helyen kialakult elváltozások, amelyek lézerrel jó eredménnyel kezelhetők, de vannak olyanok is, amelyeknél a lézer nem alkalmazható. Az idegsebészetben elsősorban CO2, Nd:YAG és Ar-ion lézereket használnak. Mindhárom lézer sebészeti alkalmazhatóságának pillérei a termikus hatások, a létrejövő szöveti elváltozások alapjai ugyanazok, függetlenül az alkalmazott lézer hullámhosszától: Ha a lézer energiája elég nagy, akkor a kezelt területen fotovaporizáció, a környező részeken pedig fotokoaguláció játszódik le. Hatalmas jelentőségű a lézeres műtét utáni ödéma hiánya a koponyán és a gerincen belüli műtéteknél. Az ép struktúrák védelmes szempontjából szintén igen előnyös a mechanikai rongálás (széthúzás által okozott károsodás) nélküli szöveteltávolítás.
A lézer leggyakoribb alkalmazását a központi idegrendszer extra-axiális daganatainak eltávolításai jelentik, melyek az agyban és a gerincben is előfordulnak. A beavatkozás során az első lépés az ún. kraniotómia; kis koponyacsont-darab eltávolítása vagy a laminektómia, a csigolya egy részének eltávolítása. A műtét előtt angiográfiát kell elvégezni, hogy feltérképezhető legyen a daganat erezettsége. A beavatkozást olyan irányban kell megkezdeni, hogy az annak útjába eső keresztirányú erek sűrűsége, azaz a vérzés minél kisebb legyen. Kezdetben alacsony teljesítmény mellett, kissé defókuszált lézernyalábbal, folytonos vagy szaggatott üzemmódban kezdik meg a tokon belüli szövet elpárologtatást, azaz a vaporizációt. Az alkalmazandó teljesítményt, az üzemmódot, a nyalábtulajdonságokat mindig az adott daganat jellemzői határozzák meg. A vaporizáció alatt a sérült vénák szivárgása szívással jól kontrollálható. A vérzés elállítása általában nem igényli, hogy lézerrel vagy más eszközzel koagulálják az ereket, de szükség esetén ez is lehetséges. Miután már jelentősebb részt távolítottak el a tokon belüli részből, a figyelmet a daganat tokjára kell fordítani. Nagyobb mértékben defókuszált lézernyalábbal lehet folytatni a kezelést. A kollagéntartalomtól függően a tok kisebb-nagyobb mértékben összezsugorodik. Közé és az ép szövetek közé helyezett nedves pamutgéz biztosítja a környező területek védelmét, ugyanis vizes közegben a CO2 lézer fénye gyorsan elnyelődik. Előfordulhat, hogy a daganaton átmenő ér egészséges szövetekkel van összeköttetésben, ilyenkor ezt az eret munkaterületen kívül kell helyezni. Ha az ér mozgatása nehéz vagy veszélyes, akkor nedves pamutborítással kell védeni.
A lézer alkalmazásának előnyei extra-axiális daganatoknál:
- közvetlen hozzáférhetőség a daganathoz,
- a veszélyeztetett szövetekből minimális mértéket kell eltávolítani,
- minimális termikus és mechanikus terhelés,
- a daganaton kívüli erek nincsenek kitéve mechanikus sérülés lehetőségének,
- erősen erezett daganatok esetén is alkalmazható az eljárás, minimális a vérzés,
- teljes daganat-eltávolítás, nem igényel további utókezelést.
A koponyán belüli daganatok vaporizációja a CO2-lézer ideális alkalmazási területe. Itt is meg kell említeni az előnyök között a beavatkozás során bekövetkező kisebb mértékű vérzést. Továbbá: a lézer hőhatása zsugorítja a daganatot, amely segíti daganat és az ép szövetek szeparálását. A lézerrel nagypontosságú, megfelelő mélységű vágás ejthető, a környező szövetek minimális hőkárosodása mellett, mely az agy szempontjából roppant fontos. A lézer lehetővé teszi a mélyen fekvő daganatok eltávolítását is.
Az idegsebészeten belül is kialakult a minimal invazív (legkisebb behatású) sebészet. Az agysebészetben az MRI segítségével irányított szöveteken belüli lézerterápia jelenti az egyik legpontosabb térbeli beavatkozási lehetőséget és olyan elváltozások kezelését teszi lehetővé, melyek ezelőtt hozzáférhetetlenségük miatt nem voltak gyógyíthatóak.
A gerincvelőn belüli daganatok kezelésére két mód is van. A gerincvelő középvonalas lézeres műtéti metszése esetében 5-10 W teljesítmény mellett impulzus- vagy folytonos üzemben, fókuszált lézersugárral vágás végezhető. Az üregképzéses technika során pedig 15-30 W-os defókuszált lézernyaláb koagulációs és vaporizációs hatásait használják ki. Ennél az eljárásnál a CO2 mellett a Ho:YAG is szerepet kaphat.
A daganatok lézeres fotovaprizáció útján történő zsugorítása után fotodinamikus terápiával tökéletesíthető az eredmény. A daganat üregéhez optikai szállal vezethető a fotoszenzitibilátort aktiváló, megfelelő hullámhosszúságú lézerfény.
A neuroablatív eljárások a centrális és a periférikus idegrendszeren előforduló elváltozások kis térfogatainak eltávolítását foglalják magukba. Mindezek mellett a lézeres műtétek végén gyakran szükség van a lassú és pontos neuroablatív beavatkozásokra is, amelyek finomítják, tökéletesítik az eredményt. Impulzusüzemű széndioxid lézerrel igen nagy, milliméteresnél jobb pontosság érhető el, különösen akkor, ha a lézert operációs mikroszkóppal kapcsolják össze.
A lézerek rövid idő alatt elfoglalták helyüket a gyorsan fejlődő gyermek-idegsebészetben is. A kifejletlen vagy fejlődő idegrendszer különösen érzékeny a hagyományos sebészeti eljárások traumás hatásaira, illetve a különböző idegrendszeri betegségekre. Éppen ezért az újszülött- és gyermekpácienseknél különösen lényeges a sebészeti beavatkozás során létrejövő traumás hatások minimalizálása. A lézeres gyermek-idegsebészetben a beavatkozások legnagyobb részét a daganatok eltávolítása jelenti. Az eljárások első és leglényegesebb előnye, a hagyományos műtétekhez képesti kisebb vérveszteség, amelynek jelentősége gyermekeknél még jobban felértékelődik. Az idegsebészeti beavatkozásoknál különösen fontos, hogy a daganatok vaporizációja során a lézerfény behegeszti a sérült ereket, lecsökkentve a műtéti területekre szivárgott vér mennyiségét.
Összefoglalva tehát a lézereket az idegsebészetben jó- és rosszindulatú agy- és gerincvelő-daganatok, hipofízis részleges eltávolítására, különböző idegstruktúrák átvágására (pl. fájdalomszindrómákban idegkötegek átvágása), artériás és vénás rendellenességek kezelésére alkalmazzák leggyakrabban.