10.4. Ablatív lézerek: szén-dioxid és Er:YAG

A CO₂ és az Er:YAG lézerek hullámhossza az elektromágneses spektrum infravörös tartományába esik, az általuk kibocsátott sugárzást legerősebben a szövetek víztartalma nyeli el. Mivel a bőr közel 80%-át víz alkotja, ezért ezek a terápiás módszerek alkalmasak az epidermisz és a dermisz szelektív fototermolízisére.

A CO₂ lézer felszíni szöveti roncsolásra (abláció) alkalmazható eljárás, 20 µm mélyre penetrál. Egységnyi felszín esetén a szöveti folyadék robbanásszerű elpárologtatásához (vaporizáció) és az így létrejövő szöveti ablációhoz szükséges minimális energiasűrűség 5 J/cm². Ennél kisebb energiasűrűség esetén vaporizáció helyett a szövetek koagulációja jön létre. Bőrgyógyászati betegségek kezelésében mind a vaporizáció, mind a koaguláció alkalmazott módszer, a készülék beállításával ezeket megfelelő arányban kombinálhatjuk. A rövid impulzusú vagy scan-típusú CO₂ lézer koagulációt vagy fototermikus sérülést előidéző hatása elérheti a 100–150 µm mélységet. Ezt a tulajdonságát használják ki vérzéscsillapítás, kollagén termelés, bőrfeszesítés eléréséhez, ugyanakkor gyakran felelős a CO₂ lézerek használata során kialakuló komplikációkért, például a hegesedésért.

A szelektív fototermolítikus hatás eléréséhez ajánlott impulzus idő ≤ 1 ms. A nagyenergiájú rövid impulzusú CO₂ lézerek megjelenésével (összehasonlítva a folyamatos üzemmódú elődökkel) sokkal pontosabbá vált a szöveti párologtatás és a hőkárosítás. A nagy energiájú rövid impulzusú CO₂ lézer első lövését követően lokális vaporizáció jön létre, amit denaturálódott szövet vesz körül. Mivel ez az elszenesedett szövet hatékonyan veszi fel a hőt, ezért a következő CO₂ lézer impulzusoknak csökken az elpárologtató hatása és fokozódik a felmelegítő hatása, ezáltal kevésbé szelektív károsodás jön létre. Ezért a soron következő impulzusok előtt célszerű a kiszáradt szövetet eltávolítani a bőrfelszínről.

Az Er:YAG lézer 2940 nm hullámhosszúságú fényt emittál, a CO₂ lézerhez képest 15-ször nagyobb a vízben való elnyelődése. Ezért az Er:YAG lézer hatékonyabban párologtatja el a szöveteket és kisebb a reziduális denaturálódott szövet mennyisége. A csökkent fototermikus effektus következtében lényegesen kisebb a vérzéscsillapító és a kollagén kontrakciós hatása. Az újabb Er:YAG lézerek (pl. Sciton) rendelkeznek koagulációs beállítási funkcióval, ezt az impulzus idejének megnövelésével érik el, ennek köszönhetően hatékonyabbá vált a vérzéscsillapító hatásuk és fokozzák a szöveti kontrakciót. Míg az egyszerű Er:YAG lézer bőrfeszesítő hatása mérsékelt a CO₂ lézerhez képest, addig az új állítható funkciójú Er:YAG lézerrel a CO₂ lézerhez hasonló eredményt kaphatunk. A Sciton lézerrel az ablációs és koagulációs funkció 50%-os átfedése esetén 25–100 µm mélységű abláció és 50–100 µm mélységű koaguláció érhető el a kezelt bőrterület vastagságától függően.

Az Er:YAG lézer használata a CO₂ lézerhez képest több szakértelmet és technikai felkészültséget igényel. Míg CO₂ lézer használata során a klinikai kép segít a lézersebész számára felmérni a kezelés mélységét, addig az Er:YAG lézerrel történő abláció esetén ez nem áll rendelkezésre. CO₂ lézeres abláció során a papilláris dermisz megjelenése szarvasbőr színt eredményez, majd a retikuláris dermiszbe történő penetráció esetén „vizes pamutfonalra” emlékeztető képet kapunk. Ezekre a tipikus vizuális markerekre nem támaszkodhatunk az Er:YAG lézer használata során. Ezen túlmenően, a CO₂ lézerre jellemző csökkenő abláció esetén kialakuló plató válasz is elmarad az Er:YAG lézernél. A reziduális denaturálódott szövetben hirtelen megnő a 2940 nm-es fény energiájának abszorpciója, ezért kevésbé gyakorlott lézersebész akaratlanul mély sebeket okozhat. Ezért kritikus, hogy az operátor mindig tisztában legyen a vaporizáció mélységével. Továbbá az Er:YAG lézerre jellemző, hogy a CO₂ lézerrel ellentétben nem kell a felszínen lévő kiszáradt szövetet letörölni. Ez a barrier gyorsabb gyógyulást eredményez és csökkenti a posztoperatív pigmentáció kialakulásának kockázatát.

Továbbra is a CO₂ lézeres kezelés a „gold standard” a fotorejuvenáció, a ránctalanítás és a bőrfeszesítés esetén, emellett eredményesen használható terápia-rezisztens verruca vulgarisok kezelésében (10.12. ábra). Napjainkig nem sikerült felülmúlni egy tapasztalt lézersebész nagyenergiájú rövid impulzusú CO₂ lézerrel elérhető eredményeit. Még a mély, rögzült periorális és periorbitális ráncok kezelésében is kiváló eredmények érhetők el, akár teljesen el is tüntethetők. A sebgyógyulás során kötőszövet képződik, amelyben gyakori a kollagén rostok kontrakciója, a termikus koaguláció hasonló hatásmechanizmussal feszesíti a megereszkedett bőrt. Azonban a látványos javulásért gyakran nagy árat kell fizetni, a kezelés során többek között előfordulhat lassú sebgyógyulás, elhúzódó erythema és maradandó pigment eltérések is kialakulhatnak.

A	B
10.12. ábra. Ablatív CO2 lézeres kezelés: talpi verruca. A. Kezelés előtt. B. Kezelés után.

Általánosságban elmondhatjuk, hogy a jobb klinikai eredmények eléréséhez, a bőr nagyobb hőkárosítása szükséges, ami fájdalmas kezeléshez, valamint hosszabb gyógyulási időhöz vezet és a sebkezelés is fokozottabb körültekintést igényel. További mellékhatásként előfordulhat 3 hónapon túl is fennálló erythema, hegesedés, az esetek 20%-ában késői kezdetű, maradandó hypopigmentáció jöhet létre, illetve előfordulhat a kezelt és nem kezelt területek jól látható elkülönülése. Minden UV-fény hatására lebarnult betegnél kialakul a kezelt területek pigmentációjának fokozódása vagy csökkenése. Hogy elkerüljük a kezelt és nem kezelt területek közötti demarkációs vonalak kialakulását ajánlott teljes anatómiai régiók kezelése.

Az ablatív lézerek gyakori indikációja az aknés hegek kezelése. CO₂ lézerrel általában jobb eredménynek érhetők el ezekben az esetekben, mint a hagyományos Er:YAG lézerrel. Azonban a kettős beállítású „forró” Er:YAG lézer sok szempontból hasonlóan hatékony, mint a CO₂ lézer, ezért népszerű a lézersebészek körében. A bőr felszínéből spontán vagy nyomásra kiemelkedő hegek a legalkalmasabbak a mélyhámlasztásra, míg az úgynevezett “jégcsákány” hegek és a nyomásra nem kiemelkedő hegek gyakran rezisztensek a kezelésre. A fokális abláció hatékony terápiás módszer a kiemelkedő, szabálytalan epidermális léziók, mint a seborrheás keratózis, az epidermális naevusok és a verruca kezelésében; valamint lényeges javulás tapasztalható aktinikus keratózis és aktinikus chelilitis esetén is (10.13. ábra). Továbbá alkalmazható jóindulatú hyperplásiák vagy tumorok bőrfelszínből kiemelkedő részének eltávolítására, például hypertrófiás hegek, rhinophyma, lymphangioma, adnexális daganatok (beleértve a syringiómát és az angiofibrómát) és xanthómák. Tapasztalatok és csekély számú esetismertetés alapján hatékony terápiás módszer lehet balanitis xerotica obliterans, lichen sclerosus, porokeratosis, keratoderma, chondrodermatitis nodularis helicis és Hailey-Hailey betegség kezelésében. A CO₂ lézer és az Er:YAG lézer is használható hidroadenómák, milia és eruptív vellus ciszta terápiájában.

A	B
10.13. ábra   Ablatív CO2 lézeres kezelés: epidermális veruccosus naevus. A. Kezelés előtt. B. Kezelés után.

A legjelentősebb szövődmény mélyhámlasztást követően az infekció, amely lehet bakteriális, virális vagy fungális eredetű. Fokozott figyelemmel kell eljárni, ha a kezelt terület tartalmazza a periorális illetve az ezzel határos bőrterületeket, ilyenkor célszerű a beteget profilaktikus antivirális (pl.: valacyclovir, famcyclovir) terápiában részesíteni, hogy elkerüljük a kezelt felület generalizált herpeszes infekcióját (még akkor is, ha a beteg nem tud korábbi herpesz fertőzésről beszámolni). Stapylococcus elleni antibiotikum profilaxis is meggondolandó, bár ezt többen vitatják. A hámlasztás során eltávolított száraz, proteinben gazdag bőr kiváló táptalaj a pathogének számára. Az antivirális profilaxis megkezdése ajánlott egy nappal a beavatkozás előtt, de legkésőbb a beavatkozás reggelén és 15 napig fenn kell tartani. A korai posztoperatív időszakban elkezdett antifungális fluconazol (egyszeri dózis 200 mg-os tabletta) terápiával megelőzhető a candida infekció és elősegítheti a reepithelizáció.