10.8. Szőrtelenítés

Az Amerikai Esztétikai Plasztikai Sebész Társaság (ASAPS) szerint 2008-ban a lézeres szőrtelenítés volt a második legnépszerűbb kozmetikai beavatkozás a botulinum toxin A injekciók után. Habár a szőrzet eloszlása, sűrűsége és színe nem és genetikai háttér által meghatározott tulajdonság, a megítélése és a szükségessége mégis gyakran társadalmi és kulturális normák függvénye. Kifejezetten erős szőrzet a háttérben megbújó endokrinológiai probléma tünete lehet, de kialakulhat bizonyos gyógyszerek mellékhatásaként is, ezért a fotoepilációt megelőzően célszerű a lehetséges etiológiai okokat kivizsgálni.  A legtöbb ember kozmetikai okokból választja a fotoepilációt, hogy így csökkentse a nemkívánatos szőrzet előfordulását, de vannak orvosi alkalmazásai is a lézeres szőrtelenítésnek, ilyen például a pseudofolliculitis barbae, vagyis a borotválkozás következtében kialakuló pseudofolliculitis megelőzése.

A páciensek célkitűzése általában a teljes szőrtelenség elérése a kezelt területen, de ez gyakran elérhetetlen. Ezért a végleges szőrtelenítés definíciója az FDA 1998-as meghatározása alapján: „...a kezelést követően a visszanövő szőrszálak mennyiségének hosszú távú, tartós csökkentése... és nem szükségszerűen a kezelési terület teljes szőrtelenségének elérése”. Kulcsfontosságú, hogy a konzultációk alkalmával a bőrgyógyász pontosan elmagyarázza a lehetséges eredményeket, ezáltal a betegben reális elvárások alakulhatnak ki. Bizonyos esetekben erős, sűrű nemkívánatos szőrzet esetén a legjobb kimenetel egy vékonyabb, világosabb szőrzet kialakulása. A beteget tájékoztatni kell a lehetséges mellékhatásokról. Kialakulhatnak többek között pigment eltérések (hypo- vagy hyperpigmentáció), erythema, ödéma, diszkomfort érzés és nagyon ritkán hegesedés.

A fotoepiláció során a kibocsátott energia szelektíven a szőrtüszőkben nyelődik el, azon belül is főként az osztódó sejteket tartalmazó területen. A kezelés következtében a szőrtüszők elpusztulnak, míg a környező szövetek csak minimálisan károsodnak. További melanin tartalmú célpontok lehetnek a szőrszál follikuláris szakasza, az infundibulum külső gyökérhüvelye és a hajhagyma mátrixa.  Három lehetséges mechanizmussal magyarázzák a szőrtüszők destrukcióját. Az egyik a fototermikus károsodás, mely a szőrtüsző közvetlen hőkárosodását okozza, másik lehetséges mechanizmus a fotomechanikus sérülés, ennek során lökéshullámok képződnek és a szőrtüszőkben űr képződik, harmadik magyarázat a fotokémiai károsodás, a reakcióban toxikus intermedierek képződnek, például szinglet oxigén és egyéb szabad gyökök. A lézeres vagy IPL szőrtelenítés végcélja a follikuláris szerkezetben és a környező szövetekben kialakuló hő-indukálta változások létrehozása. Ezek a follikuláris változások átmeneti növekedés leállást vagy a szőrzet végleges eltávolítását eredményezik. Átmeneti növekedés leállása akkor alakul ki, ha a kezelés során a szőrszál katagén fázisban van, végleges eltávolítás során a terminális fázisban lévő szőrszálban vagy follikuláris fibrózis jön létre vagy piheszőrzetté alakul.

Habár a melanin abszorpciós spektruma 400–1200 nm, a legjobb fotoepilációs lézerek hullámhossza 600–1100 nm között van. Ebben a tartományban fokozottabb a fény melanin szelektivitása és relatíve mélyen penetrál a bőrbe. A széles terápiás spektrumnak köszönhetően sokféle lézerrendszer használható szőrtelenítésre, pl.: rubin (694 nm), alexandrit (755 nm), dióda (800–810 nm) és Nd:YAG (1064 nm) lézerek, valamint különböző IPL rendszerek, amelyek többféle szűrővel rendelkeznek. A legoptimálisabb hullámhossz valószínűleg a rubin lézer (694 nm) spektruma, de a 3–4 ms-nál hosszabb impulzus problematikus, ezért másik hullámhosszat kell alkalmazni. A lézeres szőrtelenítés biztonságos és hatékony kivitelezéséhez a sebésznek alapos tudással kell rendelkeznie a kezelés során kialakuló lézer-szövet interakciókkal kapcsolatban, illetve a szelektív fototermolízis alapelveit illetően. Gyakorlati szempontból nézve úgy kell kiválasztani a lézer berendezést, az optimális impulzus időtartamot és az energiasűrűséget, hogy tartós szőrtelenítést érjünk el az epidermisz védelme mellett és minimalizáljuk a nem szelektív dermális hőkárosodást. A nem megfelelő beállítások permanens hegesedést és diszpigmentációt eredményezhetnek.

Az impulzus időtartam helyes megválasztása kritikus jelentőségű az effektív fotoepilációban. Az impulzus időtartam beállításánál figyelembe kell venni, hogy a szőrtüsző termikus relaxációs ideje 10–50 ms. Azonban az impulzus időtartam megnövelése (follikuláris egység termikus relaxációs idejét figyelmen kívül hagyva) elősegítheti a környező nem pigmentált sejtek hőkárosodását, ami tartósabb follikuláris destrukciót eredményezhet. Ezt az elméletet igazolja a Q-kapcsolt lézer relatív sikertelensége szőrtelenítésre alkalmazva; habár a nanoszekundumos impulzus időtartam megfelelő mennyiségű energiát ad le az egyes pigmentált sejteknek, ez nem elegendő ahhoz, hogy a follikuláris egységben permanens változások jöjjenek létre. Általánosságban elmondható, hogy az ideális impulzus időtartam a szőrtüsző és az epidermisz (1 ms) termikus relaxációs ideje közötti sávban van. A vastagabb, sötétebb szőrszálaknak relatíve hosszabb a termikus relaxációs ideje a vékonyabb, világosabb szőrszálakhoz viszonyítva. Az ideális páciens a világos bőrrel (I–III fototípus) és sötétbarna, fekete szőrzettel rendelkezik Általában nagyobb energiasűrűséget alkalmazva hatékonyabb szőrtelenítés érhető el. Azonban a nagy energiasűrűség túlzott kollaterális hő képződéséhez vezethet, ezért célszerű a paraméterek körültekintő megválasztása. Tipikus veszélyzónának tekintendő az áll és az ajkak (nagy a szőrtüszők denzitása), valamint a pigmentált genitális vagy ingvinális régiók bőre. Ha szükséges, az első alkalmat követő kezeléseknél fokozható az energiasűrűség. Végül fontos megjegyezni, hogy az eszközök paramétereinek beállítása nem felcserélhető, még ugyanolyan hullámhosszúságú IPL vagy lézer esetén sem. A bőrgyógyász felelőssége, hogy tudja, hogy a különböző berendezéseknél melyek a megfelelő beállítások.

A sötétebb bőrtípusú emberek lézeres szőrtelenítése kevésbé hatékony, mivel az epidermális melanin „verseng” a szőrtüszővel. A IV–VI bőrtípusúak esetén a hosszú impulzusú Nd:YAG lézert tekintik a legbiztonságosabb berendezésnek. Ugyanakkor a leggyakoribb kritika a használat során fellépő fájdalom és a relatíve csekély hatékonyság.

Az IPL-t eredetileg vaszkuláris léziók kezelésére tervezték, de később úgy alakították át, hogy szőrtelenítésre is alkalmas legyen. Megfelelő szűrő használatával a rövid hullámhosszú fényt eliminálhatjuk és a hosszú hullámhosszú fény használata melanin-szelektívebb kezelést eredményez. Továbbá, a többszörös szinkronizált impulzus alkalmazása fokozza a szőrszál hő megtartását, így szelektív hőkárosodás jön létre. Ezt a mechanizmust termokinetikus szelektivitásnak nevezik.

Az epidermisz megfelelő hűtése kritikus fontosságú a szőrtelenítő eszközök használata során. A hűtést alkalmazhatjuk a közvetlenül a lézer impulzus előtt (előhűtés), az impulzussal párhuzamosan (paralel hűtés) vagy azt követően (utóhűtés). Hűtéssel nem csak az epidermiszt védjük a túlzott felmelegedéstől, a kezelőfej a bőrterületet komprimálja, ezzel elősegíti a szőrtüszőkbe jutó lézer energia továbbítását.

Habár a lézer és az IPL rendszereket gyártó cégek ezt vitatnák, de egyik fotoepilációra alkalmazott berendezés sem emelkedik ki a többi közül. Ugyanakkor adott bőrtípus és szőrszál szín esetén nem mindegy, hogy melyik műszert használjuk. A világosabb bőrtípusúak (I–III) általában jobban reagálnak a 755 nm alexandrit vagy a 800 nm dióda lézerrel történő kezelésre, míg a sötétebb bőrtípusúak (IV–VI) esetén az 1064 nm Nd:YAG a jobb választás. Vizsgálatok alapján a megfelelő energiasűrűség megválasztásával és többszöri kezeléssel általában hasonló eredményeket érhetünk el különböző rendszerek esetén is. Függetlenül attól, hogy lézert vagy IPL-t használunk a tartós szőrtelenség eléréséhez sorozatos kezelés szükséges. Általában 3–8 alkalom ajánlott 6–10 hetes megszakításokkal. 6 hónappal a kezelést követően 70–90%-os szőrtelenség érhető el. Ahogy azt korábban már említettük fotoepilációs kezelésre az „ideális” beteg világos bőrrel és sötét szőrzettel rendelkezik. Hosszútávon a lézeres szőrtelenítés annál hatékonyabb, minél magasabb a beteg eumelanin szintje. Újabb kutatások során próbálkoztak a nem pigmentált, ősz vagy fehér szőrzet kezelésével, de ezek kevés sikerrel jártak.

A fotoepiláció egyik gyakori, jól dokumentált mellékhatása a kezelést követően fellépő paradox hypertrichosis. Ezt leggyakrabban III-as vagy IV-es bőrtípusú sötét pehelyszőrzetű mediterrán, hispán vagy ázsiai felmenőkkel rendelkező betegek esetén írták le.

Megjegyeznénk, hogy ez bármely lézer vagy IPL rendszer használata esetén előfordulhat. Korai esetismertetések felvetették, hogy hyperandrogenemia szerepet játszhat a kialakulásában. Az eddigi legnagyobb 750 beteget érintő retrospektív vizsgálatban a paradox hypertrichosis általános incidenciája 4,5% volt. Az érintettek III-as vagy IV-es bőrtípussal rendelkeztek és leggyakrabban az arcon és a nyakon jelentkeztek a tünetek. A szőrzet növekedés általában a kezelt területek határán alakult ki. A fotoepilációt követő lokális gyulladásos válaszreakció és a lézeres kezelés során leadott szubterápiás energiasűrűség állhat ennek hátterében. A paradox hypertrichosis megszüntethető nagy energiasűrűségű Q-kapcsolt Nd:YAG lézer kezeléssel, amely során a szőrszálak fotomechanikai károsodása jön létre.

Fotoepiláció előtt a bőr megfelelő előkészítése fokozza a kezelés sikerességét. A napbarnított bőr kezelése komoly szövődményekhez vezethet, pl.: égés, hegesedés és maradandó pigment eltérések. Napsütötte területeken élő betegek esetén ajánlott a lézer terápiát megelőzően néhány hétig széles spektrumú naptej használata, és a lebarnulás elkerülése a fotoepiláció előtt és után, hogy megelőzzék az esetleges posztinflammatorikus hyperpigmentáció kialakulását. A lézeres szőrtelenítést megelőzően nem szabad a teljes szőrszálat eltávolítani (csipeszeléssel, gyantázással, epilátorral), mivel a szőrtüszőben nem marad szőrszál (kromofór), ami a fényenergiát elnyelhetné. Borotválkozás vagy szőrtelenítő krémek használata megengedett. A borotvált szőrzet további előnye, hogy csökkenti az epidermisz hőkárosodását a lézeres kezelés alatt. Mivel a betegek fájdalom küszöbe változó, ezért a fotoepilációt megelőzően alkalmazhatunk lokális anesztetikumokat a diszkomfort enyhítésére. Fontos a betegek komfort érzetének szem előtt tartása a beavatkozás alatt, ugyanakkor előfordultak halálesetek erős lokális fájdalomcsillapítók felügyelet nélküli használata miatt.

A kezelés során a sebésznek folyamatosan figyelni kell a bőr lézer energiára adott reakcióját és ennek megfelelően változtatni a berendezés beállításait, ha szükséges. Megfelelő paraméterek beállítása esetén perifollikuláris erythema és fokális ödéma jön létre. A sebésznek fokozottan figyelni kell kifehéredés, hólyagosodás vagy pörkösödés bármilyen jelére. A leggyakoribb vészjósló megfigyelés az epidermisz szürkés vagy fehér elszíneződése. Ennek hátterében a dermisz hőkárosodása áll, ami túl nagy energiasűrűség hatására alakul ki. Létrejöhet továbbá hólyag képződés és epidermális nekrózis, illetve súlyos esetekben kialakulhat dermális nekrózis és kifejezett hegesedés.

Habár a fotoepilációt általában szakemberek végzik, megjelentek az otthon alkalmazható lézeres szőrtelenítésre kifejlesztett eszközök. Előnyük, hogy kevésbé költségesek és a beteg számára kényelmesebb megoldást jelentenek. Ugyanakkor az orvosok körében aggodalomra ad okot, hogy vajon a laikus megfelelően használja-e az otthon alkalmazható készüléket. Habár kevés az erre vonatkozó irodalom, de végeztek egy vizsgálatot, amelyben a betegek saját magukat kezelték és majdnem mindenkinek sikerült megfelelően alkalmazni a berendezést. Továbbá a megfigyelt mellékhatások például hyper- és hypopigmentáció, pörkösödés és hólyagosodás átmenetiek voltak és a vizsgálat következtetése alapján teljesen megszűntek. Az otthoni eszközöknek nem megfelelő bőrtípuson, illetve napbarnított bőrön való alkalmazása kontraindikált. A betegeket fokozott felelősség terheli ezen eszközök használata esetén. Bármely berendezés használata során előfordulhatnak komplikációk, a hajsütő vas például lényegesen veszélyesebb használati eszköz, ezért nem szabad az emberek (ezekkel való visszaélési) képességeit alábecsülni.