6.7. Tanítványok, követők és kritikusok. Pinel-interpretációk: pró és kontra

Pinel egyik legnagyobb jelentőségű újítása az intézetében ellátott és kezelt betegek állapotának tudományos igénességű longitudinális vizsgálata volt. A négy évig tartó felmérés 1802-ben kezdődött, amikor Pinel először vizsgált meg a Salpêtrière-ben 569 mentális rendellenességben szenvedő nőt. Ezt követően munkatársaival együtt az összes újonnan érkezettet alapos vizsgálatnak vetettél alá. A cél az 1000 fő fölötti teljes „betegállomány”  pontos és következetes statisztikai felmérése volt. Ismerve a napóleoni Franciaországban megerősödő törekvést a nagy intézmények (iskolák, kórházak, börtönök, menhelyek stb.) belső életének szoros irányítása és kontrollja terén, Pinel kutatása nem tűnik megalapozatlannak vagy szokatlannak. Az mindenesetre elmondható, hogy ő volt az első orvos, aki a számszerűsítés és a statisztikai kiértékelés módszerét ilyen következetesen alkalmazta intézetében.

Pinel kutatásainak eredményeit rendszeresen elküldte a Francia Tudományos Akadémiára, ahol tudóstársai méltányolták erőfeszítéseit.  Az eredményeket Pinel és munkatársai több ízben közzétették a szélesebb olvasóközönség számára is. A korabeli sajtó és a közvélemény azonban nem reagált az elmebaj és az értelmi akadályozottság korabeli helyzetéről képet adó felmérés eredményeire, és a korabeli tudományos életben sem volt visszhangja ennek a munkának.

Pinel életében az 1810-es évek drámai változásokat eredményeztek. Dicsősége csúcspontján vonult vissza már megrendült egészségi állapotban. Aztán sorra következtek be a tragédiák: 1811-ben meghalt Pussin, majd két hónapra rá elvesztette feleségét, Jeanne-t. Pussin helyére tanítvénya és követője, Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) lépett.

Esquirol kinevezését a Salpêtrière élére több mai kutató a modern értelemben vett elmegyógyintézet születésének tekinti. De a kezdet egyben vég kezdete is volt: megszaporodtak a Pinel ellen irányuló támadások.  Elsősorban nozográfiáját vették össztűz alá a kortárs orvosok, köztük egyik tanítványa, François-Joseph-Victor Broussais (1772-1838). (Ez utóbbi például azzal érvelt, hogy a „láz” – úgy mint Pinel rendszertanában - nem lehet kórtani besorolás alapja.) A Nozográfiát (Kórtan) az újabb orvos nemzedék már régimódinak, elavultnak tartotta. Pinel azonban nem vette figyelembe az egyre hevesebb kritikákat: Kórtánát 1813-ban és 1818-ban újra megjelentette – változatlan formában.

Az idő azonban eljárt koncepciója felett. A pszichiátria a filozófiai alapozás helyett azonban ekkor már – a kor tudományos kontextusát követve – egyre inkább természettudományos, főleg biológiai alapokra helyeződött. Kezdetét vettét az agyi struktúrák feltárására és működésének megértésére irányuló biológiai-orvosi-pszichiátriai kutatások.

Philippe Pinel meghatározó fontosságú alakja volt az orvostudomány, a pszichiátria és a gyógypedagógia történetének. Elméletalkotó munkássága mellett intézetszervező gyakorlati tevékenysége is korszakalkotó jelentőségű. Hatása már a maga korában is elementáris erejű volt, halála után pedig kultikus jelentőségű személyiséggé vált a tudománytörténetben. Az ilyen nagyformátumú egyéniségek általában megosztják a közvéleményt, így volt ez az ő esetében is.

Dora B. Weiner fentebb már idézett publikációjában utal arra, hogy Pinel hívei elsősorban a francia forradalom eszméinek elkötelezettjeinek, a korabeli politikai baloldal köréből kerültek ki. A pszichiátria és az orvostudomány történészeinek nagy része úgy tekint rá, mint a humanitárius és demokratikus reformok győzedelmes élharcosára. 1849-ben, a Második Köztársaság idején az akkori politikai uralkodó elit nagyszabású festményt rendelt a korszak egy akadémikus stílusban alkotó festőjétől. Charles Luis Lucien Müller (1815-1892) képét („Pinel elrendeli a láncok levételét az őrültekről a Bicêtre-ben”) a párizsi Nemzeti Orvostudományi Akadémia előcsarnokában állították ki.  A Harmadik Köztársaság vezető politikusai pedig Tony Robert-Fleury (1837-1912) számára adtak megbízást egy új, Pinel dicsőségét hirdető kép megfestésére. A női betegek felszabadítást ábrázoló mű 1876-ban készült el, és a Salpêtrière-beli Charcot könyvtár falán látható:

  25. Tony Robert-Fleury: Pinel elrendeli a láncok levételét a Salpêtrière-ben (1876)

A két fent említett festményen kívül Pinel emblematikus jelentőségét hirdeti a róla készült szobor, amely a Salpêtrière előtt látható. Az idők folyamán Párizsban és más francia városokban utcákat és tereket neveztek el róla.

Pinel kritikusai azt vetik a szemére, hogy sikerét elsősorban nem saját tehetségének és állhatatosságának, hanem a francia forradalomban hatalomra jutó politikai támogatóinak (köztük több befolyásos szabadkőművesnek) köszönheti, akik kieszközölték számára a Bicêtre kórház igazgató-főorvosi állását. Állításuk szerint később a konjunkturális viszonyok és a politikai helyzet aktualitásaira szélkakasként reagáló orvos-pszichiáter opportunistaként szolgálta ki az éppen győzelemre jutó politikai elitek érdekeit, és ennek következtében tett szert jelentős vagyonra. Az ellenfelek rendszeralkotó tudományos munkásságát és gyakorló orvosi tevékenységét sem kímélték: állításuk szerint Nozográfiája rugalmatlan klasszifikációs rendszerét arra használta, hogy az intézetbe bekerülő pácienseket a diagnózis után mechanikusan besorolja és elzárja egy-egy kórterembe (Weiner, 2009, 306.).  

Az előbbi meglehetősen elfogultnak tűnő, egyoldalú kritikai véleményekkel szemben mérvadó és tanulságos Foucault értelmezése Pinel szerepéről, amelyet a „nagy elzárás” intézményes rendszerének kialakításában töltött be. A francia történész-filozófus szellemes Pinel-interpretációjában abból a tézisből indul ki, hogy a Bicêtre igazgató-orvosa[1] a veleszületett és szerzett bolondságot betegségnek, mégpedig a társadalmi viszonyok diszfunkciójából eredő betegségnek tekinti. A betegeket nemcsak értelmükben akadályozott embereknek, hanem erkölcsi tartásukban is megrendült személyeknek tekinti. A gyógyítás folyamatának fókuszában ezért nála az erkölcsök helyreállítása áll. Az elmegyógyintézet belső tere tehát már nem a társadalmi valóságon kívül eső „idegen föld”, mint egykoron a lepratelepekből lett középkori menedékhelyek asylumok esetében, hanem a társadalmi erkölcsök újra-elsajátításának színtere.

Ebből következik Pinel felfogásában az egyes tradicionális társadalmi intézmények – például a házasság – morális biztonságot és erkölcsi megelőző védelmet nyújtó szerepének hangsúlyozása. Pinel arra a következtetésre jut a női betegek körében végzett megfigyelései során, hogy „az idiotizmussal sújtott lányok száma hátszer nagyobb volt, mint ugyanezen betegséggel sújtott asszonyoké”. (Pinel, 1801, 417. Idézi: Foucault, 2004, 680.) A Salpêtrière-be kerülő hajadon nők esetében tehát már az alapvető társadalmi erények helyreállítása a cél – egyebek között – a dőzsölés, kicsapongás, lustaság „bűnös hajlamainak” elfojtása révén.

Foucault rámutat arra, hogy Pinel intézeteiben a szekularizáció hatására a katolikus vallás szinte teljesen háttérbe szorul, és vele szemben egy új, leegyszerűsített „univerzális” társadalmi erkölcs hatalomra juttatására kerül sor. A felvilágosodás évszázadaiban a szegénység, a rossz hajlamok és a bolondság egy tőről fakadnak, és a bűnösség körébe sorolódnak. A bolond, az értelmileg akadályozott ember tehát bűnös és beteg egyszerre.

Az „erkölcsi kezelés” célja a beteg ember meggyógyítása az orvosi tudás felhasználásával. Nem nehéz látnunk itt a tipikus felvilágosodás-korabeli toposz továbbélését: a bolond-beteg gyógyítható, javítható ugyanúgy, ahogyan az elromlott óraszerkezet megjavítása is lehetséges a megfelelő technikai tudás révén.

Pinel intézeteiben tehát a felvilágosodás embert-javító, normalizáló, tökéletesítő (Vera Moser szavával élve: „perfektizáló”) ethosza érvényesül. A reparálás, erkölcsi újrateremtés kivitelezője pedig az orvos, aki ebben a kontextusban új, korábban nem ismert hatalomra tesz szert. Az orvos alakja itt – hatalmából fakadóan – felmagasztosul és mindenhatóvá teljesedik ki. Ahogyan Foucault megjegyzi: „Ez a hatalom természetét illetően erkölcsi és társadalmi jellegű; a bolond kiskorúságában, és személye – nem pedig elméje – elidegenültségében gyökerezik. Az orvosi személy nem azért képes a bolondságot megragadni, mert ismeri, hanem azért, mert uralkodik fölötte…” (Foucault, 2004, 695.).

Foucault szerint Pinel világában a felügyelők és az orvosok három fő eszközt alkalmaznak a betegek megbomlott erkölcsi értékeinek újra-szintetizálása érdekében: 1. A „Csendet”, amely a reneszánsz korának harsány értelem-bolondság dialógusával szemben a bolondságról való diskurzus elnémulását és a bűnös létbe taszítottság megszégyenült némaságát jelenti. 2. A „Tükör” által való önmegmutatást, amely azt jelenti, hogy a bolond számára az orvos és a felügyelő visszatükrözi a téveszméjét és egyben nevetségessé és tarthatatlanná is teszi azt. (Példa erre a magát királynak képzelő kezelt esete, akitől Pussin megkérdezi: miért nem távozik szabadon, ha ekkora hatalommal rendelkezik.) 3. Az „Állandó ítélkezést”, ami azt jelenti, hogy mind a Bicêtre, mind pedig a Salpêtrière egy sajátos, öntörvényű „igazságügyi mikrokozmoszként” működött, felhasználva a megfélemlítés és a sokkoló érzelmi hatások eszközeit is. (Példa erre kárhozattól rettegő beteg, aki nem vett magához élelmet, mígnem egy éjjel Pinel és munkatársai egy rémisztő előadással zökkentették ki téveszméjéből.) 

Foucault egy egészen különleges aspektusból szemléli Pinel munkásságát. Úgy tekint rá, mint a „nagy elzárás” kivitelezésének egyik emblematikus alakjára, aki sok humánus intézkedéssel könnyített a vezetése alatt álló intézményekben élő elmebetegek és értelmi fogyatékos emberek helyzetén, de a „láncok levétele” nem hozott számukra igazi szabadságot. (Különös módon a bentlakóknak ezt a ténylegesen megélhető szabadságát a középkori gyökerekre visszavezethető gheeli „nyitott” intézmény nyújtotta csak még sokáig, egészen a huszadik század közepéig…) 

Foucault Pinel-értelmezését többen tették kritika tárgyává az elmúlt évtizedekben. Köztük a tragikusan rövid életű, de kiemelkedő tehetségű francia pszichiáter, Gladys Swain (1945-1993) aki több művében teszi kritika tárgyává az úgymond Foucault által kreált Pinel-mítoszt. Szemére veti, hogy szerinte Pinel csak az elmebetegek feletti kontroll új stratégiáit és mechanizmusait dolgozta ki és alkalmazta intézeteiben. Swain szerint Pinel azzal, hogy az őrültséget az elme betegségeként kezelte, segített humanizálni a társadalmi többség viszonyulását az elmebetegekhez. Nozográfiájában kidolgozott klasszifikációs kísérlete pedig előfutáraként tekinthető olyan későbbi pszichológusok tipológiai rendszeralkotó munkásságnak, mint Kraepelin és Bleuer.

Swain szkepszise Foucault Pinel-értelmezése iránt alapjaiban véve jogos, bár érdemes szem előtt tartani, hogy Foucault a bolondságot nem klinikai értelemben teszi történeti vizsgálat tárgyává, hanem úgy tekint rá, mint egy, a történelem során kialakuló és a változó kondíciók között is tovább élő kulturális jelenségre. Az elzárás és a kontroll mechanizmusai az elmebeteg és az értelmi fogyatékos emberek esetében pedig ma is velünk élnek, nem enyésztek el a történelem évszázadai során (Beaullieu és Fillion, 2008. 85-86.).      

A méltatások és a kritikák azt az állításunkat támasztják alá, hogy Philippe Pinel jelentősége kiemelkedősen fontos a bolondság és az értelmi akadályozottság történetében. Munkássága egyszerre őriz hagyományokat, szintetizál és keres új utakat. Tudományos művein a felvilágosodás eszmevilágának hatása érződik, ezek kritikáját már kortársai is megfogalmazták. Az „erkölcsi kezelés” általa is alkalmazott érzelmeket, szenvedélyeket is moderáló és új utakba terelő eljárása megítélésünk szerint ma is egy az alkalmazható módszerek közül. Az tény, hogy visszavonulása után, a 19. század első felében már elkezdődött a pszichológia és a pszichiátria új, természettudományos alapokra helyezése. Lendületet kaptak a biológiai-fiziológiai-antropológiai kutatások, fellendültek az agy szerkezetére és funkcióira irányuló természettudományos, empirikus alapokra helyezett vizsgálatai.

Pinel a nagy elzárás klasszikus intézményeinek utolsó nagy reformer-képviselője. Tanítványa és követője, Esquirol pedig az elmegyógyintézetek új típusának megteremtője és első működtetője. Foucault kritikus megjegyzése szerint Pinel intézeteiben a korábbi párbeszéd az értelem és a bolondság között elnémult. Az orvostudomány, a pszichiátria és a gyógypedagógia történetének egy újabb nagy fejezete szól majd arról, hogy a Pinel utáni időszakban megtört-e ez a néma csend, és megszületett-e egy újabb keletű, immáron új tudományos alapokra helyezett diskurzus a „bolondságról”, a fogyatékosságról és annak társadalmi elfogadásáról…

A felvilágosodás korával foglalkozó fejezet tartalmára visszatekintve összegzésként megállapíthatjuk, hogy a középkor, a reneszánsz és az azt követő, a 19. század elejéig tartó korszakok (klasszicizmus, felvilágosodás) nyugat-európai társadalmaiban (vele született és szerzett) értelmi fogyatékos emberek helyzete összefonódott a tágabb értelemben vett „bolond” gyűjtőkategóriájába sorolható személyek sorsával, akiket a mindenkori társadalmi többség a korabeli kulturális-társadalmi kontextusba ágyazódó normáktól jelentős mértékben eltérőnek, zavarónak, „abnormálisnak” tartott. Ez utóbbiakat a társadalmi többség stigmatizálta, kirekesztette, illetve elzárta, később a pedig az esetek egyre nagyobb részében a többség elvárásainak megfelelő emberkép által meghatározott pedagógiai és/vagy orvosi korrekciónak, kezelésnek, „normalizálásnak” vetette alá[2].