A mozgatórendszer fizikalis, funkcionális vizsgálata

Szegmentális érzésvizsgálat: a háti és ágyéki gerincszakaszon eredő ideggyökök érző ágainak vizsgálata az általuk beidegzett területen. Az érzés csökkenés, fájdalom, zsibbadás, megváltozott érzésminőség (pl. simításra égő fájdalom) jelzi a gyöki érintettséget. Az egyes szegmentekből eredő érző rostok által ellátott területek egymást részben átfedik, ezért a vizsgálatot olyan területen kell elvégezni, ahol nincs kettős beidegzés, kizárólag a vizsgált gyökből eredő rostok reakcióit értékelhetjük. A vizsgálatot végezhetjük egy reflexkalapács hegyes végével, vagy más eszközzel (akár a vizsgáló körmével is). A vizsgált szegmentben enyhe szúró, vagy simító mozdulattal teszteljük az érzőkört. A páciens szeme legyen behunyva, és a vizsgálatot párhuzamosan, végezzük a test két oldalán. A páciens értékeli az érzés erősségét (érzi –e és egyformán érzi-e a két oldalon), minőségét (a simítást simításnak érzi, vagy nem). Végezhetjük a vizsgálatot váltott helyeken, és a páciensnek jeleznie kell mit és hol érez.

 

A háti gerincszakaszon eredő gyökök szegmentális vizsgálata

• T₁-es az alkar ulnáris (kisujjszéli) oldalán
  • T₂-es a kar mediális oldalán
  • T₃-T₇ a csigolyák alatti bordaközök vonalában a háton
  • T_8-10 a hasfalon vizsgáljuk, a 10-es szegment hátul a 10-es borda alatt indul és a hasfalon a köldök vonaláig ível, a 8-as az elülső bordaív alatt és a 9-es a kettő között.

 

A lumbális gerincszakaszon eredő gyökök szegmentális vizsgálata

• L₁ a lágyékhajlat vonalában
• L₂ a comb felső harmadában kívülről mediál felé lejtő ferde sávban
• L₃ a térd mediális oldalán (elől)
• L₄ a belső talpélen az öregujjig
• L₅  a lábháton a 2-es ujjtól a kisujjig
• S₁ a láb laterális oldalán, a saroktól a kisujj tövéig
• S₂ sarok talpi felszíne (együtt a S₁-el)
• A többi sacralis gyök a végbélnyílástól kifelé növekvő körökben okozhat érző tünetet.

 

Discus intervertebralis eredetű fájdalom vizsgálata

A discus degenerációja tipikusan a lumbális gerincszakszon (és a nyakon) fordul elő gyakran. A discus külső rétege elveszíti stabilitását, a nucleus pulposus kitüremkedő zselés anyaga szétfeszíti az anulus fibrosus belső rostjait (protruzió) ami jentős helyi fájdalommal jár. Ha az elszakadozott anulus rostjai között a nucleus pulposus anyaga eléri a discus legkülső rétegét és kiboltosul a gerinccsatorna felé (prolapsus) a lokális fájdalom mellett megjelenhet a prolapsus által komprimált idegi képletek okozta tünetek (kisugárzó fájdalom és parézis). A nucleus pulposus a terhelés nagyságának és irányának megfelelően mozog a sérült rostok között (cenrális, dorzális, laterális, vagy poszterolaterális irányba) és ezzel együtt változnak a tünetek. A porckorong sérv (hernia) esetén az anulus fibrosus legkülső rétegének szakadása miatt a nucleus pulposus az epiduralis térbe nyomódik, állandó helyi fájdalmat és kompressziós tüneteket produkál. A kiszakadt sérvből a nucleus anyaga a gerinccsatornába kerül, nyomja a gyököket, magát a gerincvelőt (felső lumbális szakasz) vagy a cauda equinát.

 

 

A kisugárzó fájdalom jelzi a discus probléma magasságát

• laterális irányú kiboltosulás a discus alatti gyök kilépési helyét szűkíti, egyoldali gyöki tüneteket okoz.
• poszterolaterális kiboltosulás a discus alatti, vagy az egy szegmenttel lejjebb kilépő gyököt nyomja, annak mentén okoz egyoldali tüneteket.
• A dorzális (vagy cenrtrális) irányú prolapszus magasságától függően nyomhatja a gerincvelőt, vagy a cauda equina legbelső rostjait, vagy az összes ágát. A tünetek kétoldaliak (lehet eltérő mértékben) és az érintett discustól távolabbi gyöki tüneteket produkálhat.

A fájdalom kivédésére a páciens automatikusan olyan testhelyzetet vesz fel, amiben a lokális és kisugárzó fájdalom csökken (antalgiás tartás). Ezt a tartást fixálja, ami szükségszerűen vezet az érintett izmok fájdalmához.

A tünetek változása discus degeneráció esetén mozgás során McKenzie szerint (mechanikai diagnózis és terápia)

flexió: a nucleus pulposust hátra, vagy laterális irányba nyomja az anulus fibrosus gyenge pontja felé. A lokális fájdalom fokozódik, a kisugárzó tünetek megjelennek, vagy fokozódnak.

megtartott és ismételt flexió: a lokális fájdalom fennmarad, a kisugárzó fájdalom fokozódik (periferializálódik).

extenzió: a nucleus pulposus „visszanyomódik” a discus közepe felé, a lokális fájdalom erősödhet, de a kisugárzó tünetek intenzitása és kiterjedése csökken (centralizáció).

Megjegyzés: ha a páciens álló helyzetben előrehajol, a fájdalom eredhet az extenzor izmokból, a discusokból, a gerinc dorzális szalagjainak feszüléséből, a kisízületek tokjának feszüléséből, az SI ízületből és a medence egyes szalagjaiból. A helyzet fenntartása során az izmok ellazulnak, és a szalagok tartják a törzs súlyát (az izom eredetű fájdalom csökken, vagy megszűnik). A felegyenesedés újra aktív izomfeszüléssel jár, erős fájdalom kíséretében.

Discus kompressziós-disztrakciós teszt: a páciens ül, kissé hanyag tartással (enyhe flexió). A vizsgáló a két vállára ad a gerinc hossztengelyében nyomást. A fájdalom a degenerált discusból eredhet. Ezt igazolja a törzs trakciója során megszűnő fájdalom. Maga a törzs súlya is discus kompresszióval jár. Ilyenkor a teszt fokozza a meglévő tüneteket.

Kisízületi kompresszió: ülő helyzetben a kisízületek zárása extenzió, laterál-flexió és azonos oldali rotációval. A fájdalom az azonos oldali kisízületek felszínének kompressziójából származik. Ha ilyenkor a páciens ellenoldali fájdalomra panaszkodik, akkor azt az ellenoldali kisízületek tokjának nyújtási feszülése, vagy a discus ellenoldali prolapszusa okozhatja.

 

 

Idegnyújtási tesztek

Laseque teszt: a nervus ischiadicus nyújtása. A páciens a hátán fekszik, az alsó végtagok nyújtva egymás mellett fekszenek. A vizsgáló lassan megemeli a vizsgált alsó végtagot és figyeli a tünetek megjelenését. A hátul futó nervus ischiadicus a végtag emelése közben folyamatosan nyúlik. A legnagyobb feszülést 60°-os flexió körül éri el (234. ábra, 1. kép). Ekkor a gerincvelői gyökök kb 12mm-t csúsznak kifelé a gerinccsatornából, a foramen intervertebralén keresztül. Ha a menynyúlás bármilyen akadályba ütközik (pl. discus protrúzió, kisizület körüli sztenózis, csontos-izmos alagút szűkülete) a nyújtási próba fájdalmat okoz. Ezen a határon túl jelentkező fájdalom az ischiocruralis izmokból, vagy a sacroiliacalis ízületből származik. A nervus ischiadicusból származó fájdalom combba, lábszárba vagy egészen a lábujjakig sugárzik, és a helyzet fenntartása nem enyhíti a panaszokat (az izom feszüléséből eredő fájdalom a helyzet fenntartásával lassan csökken, és nem sugárzik a térd alá) és a megismételt vizsgálat újra produkálja a tüneteket.

Bizonytalan vizsgálati eredmény esetén az ideg mindkét oldalról tovább feszíthető. Az emelés közben jelentkező fájdalom határától kissé visszaengedve a végtagot, a vizsgáló az ideg disztális vége felől további nyújtási erőt alkalmazhat, a lábat lassan dorzálflektálja. További nyújtás a gerinc felől, az agyburkok feszítésével történik: a páciens megemeli a fejét (234. ábra, 2. kép). A vizsgálat nem csak a végtagon, hanem a gerincen is fájdalmat válthat ki, azokon a pontokon, ahol a dura feszülése a legkifejezettebb. A vizsgálat ülő helyzetben is elvégezhető „slump teszt” (Magee DJ 2014)

234. ábra
Idegnyújtási próba: Laseque teszt a n. icshiadicus nyújtása.
1. kép: a klasszikus idegnyújtási teszt;
2. kép: az idegi eredetű fájdalom provokációja a dura (fejemelés), és az ideg periféria felőli (láb dorzálflexió) további nyújtásával

 

Nervus femoralis nyújtása: a páciens a nem vizsgált oldalán fekszik, hajlított alsó végtaggal. Gerince egyenes, feje kissé előre hajlított. A vizsgáló megemeli a felül lévő nyújtott alsó végtagot és lassan egészen extendálja a csípőízületet, majd hajlítja a térdízületet. Pozitív a teszt, ha a nervus femoralis feszülése a lumbális gerincen (L₂-L₄) helyi, a combon elől kisugárzó fájdalmat okoz.

Hasonló tünetek jelennek meg hasonfekvő helyzetben, ha a vizsgáló megemeli a vizsgált térdet (combot), és lassan behajlítja a térdet.

Megjegyzés

A nervus femoralis nyújtása megegyezik a rectus femoris nyújtásával. Az izom feszüléséből származó fájdalom a comb elején, feszülő jellegű, a lumbális gerincen nem jelentkezik, és a helyzet fenntartásával lassan csökken.

 

 

Ideg kompressziós vizsgálatok

Piriformis teszt: a pániens hason fekszik, a vizsgáló kitapintja a piriformis izomhasát, a sacrum középpontját és a trochanter majort összekötő egyenes kb. felénél és rányom a feszes izomkötegre. A piriformis feszülése a nervus ischiadicus kompresszióját okozza, a külső nyomás kiváltja, vagy fokozza a lokális és kisugárzó fájdalmat (piriformis szindróma). A tüneteket az izom passzív nyújtása is kiválthatja: a hasonfekvő beteg térdei hajlítva és összezárva (addukció), a lábszárakat „nyitja” (csípőízületi berotáció).

Jellemző, hogy az abdukált kirotált csípőízületi helyzet (térdre, fektetett lábbal ülés, vagy fekvés) csökkenti a fájdalmat.

 

reflex vizsgálatok: a szegmentális reflexkört vizsgálja.

patella reflex: L₃-₄-es szegment: proprioceptív inger-mozgásválasz

Biceps reflex: S₁-₂-es szegment: proprioceptív inger-mozgásválasz

Semimembranosus reflex: L₅-S₁ proprioceptív inger - mozgásválasz

Achilles reflex: S₁-₂-es szegment: proprioceptív inger - mozgásválasz

Hasbőr reflex: T₈-L₁-es szegment: exteroceptív inger – mozgásválasz

Cremaster reflex: L_1-2-es szegment: exteroceptív inger – mozgásválasz