A mozgatórendszer fizikalis, funkcionális vizsgálata

Előlnézetben: a páciens áll, testsúlya kb. egyenletesen oszlik meg a két láb között, térde, csípője nyújtott és rotációs neutrális helyzetben van.

A láb hossztengelye (a kéztől eltérően nem a hármas, hanem a kettes sugár) a lábszár hossztengelyének folytatása. A két belboka és a két külboka azonos magasságban áll. Azonos lábon vizsgálva a belboka előrébb és magasabban áll, a külboka hátrébb helyezkedik el és kb. egy ujjnyival alacsonyabb állású.

A lábujjak zártak, a láb típusától függően a nagyujj a leghosszabb és a kisujj felé fokozatosan csökken (egyiptomi láb 177. ábra, 2. kép), az első két ujj egyforma, vagy a második kicsit hosszabb és a kisujj felé fokozatosan csökken (görög láb 177. ábra, 1. kép), a lábujjak közel egyforma hosszúak (polinéz láb). Az egyiptomi láb általában hosszú, keskeny, a nagylábujj hossza miatt könnyebben alakul ki hallux valgus, mint a többi típusnál. A polinéz láb rövidebb, zömökebb és stabilabb, kevésbé hajlamos a deformációkra, mint a másik kettő.

A lábujjak kissé a 2-es lábujj felé tartanak, és a kisujj általában enyhén a talp középvonala felé rotált (a köröm kifelé néz). 

Az 1-es és a 2-es metatarsus által bezárt szög kisebb, mint 15° (177. ábra). Ennél nagyobb szögállás metatarsus varusról beszélünk, ami hallux valgus kialakulásához vezet. Az 1-es metatarsus és a hallux proximális ujjperce által bezárt szög kisebb, mint 20° (177. ábra). A lábon az említett csontok jól láthatók és tapinthatók, így a csontok által bezárt szög könnyen mérhető. A 20°-nál nagyobb szögállás a hallux valgus deformitás. A valgus állás extrém mértéket is elérhet, a hallux a 2-es ujj alá hajlik, azt megemeli. Az MT ízület mediális oldalát borító bursa a fokozott irritáció miatt begyulladhat, az ízületet áthidaló exostozis alakulhat ki. Az ízület mediális oldala gyulladt fájdalmas, a területen bőrkeményedés, majd kallusz jelenik meg.

177. ábra
Az I-es és II-es metatarsus egymással kisebb, mint 15 fokos szöget zár be (jobb láb). Az I-es metatarsus és az öregujj proximális ujjpercének hossztengelye 20 foknál kisebb szöget zár be (bal láb).

A halluxhoz hasonlóan a kisujjon előforduló deformitás, az 5-ös metatarsus valgus állása. A metatarus fej kiemelkedik a laterális talpvonalból, az MT ízületben varus állás alakul ki, a kisujj a 4-es ujj alá hajlik. Az 5-ös MT ízület laterális oldalán bőrkeményedés jelzi a fokozott nyomásnak kitett területet. Az alatta fekvő bursa, akár a hallux esetén, begyulladhat, az ízület körül exostosis alakulhat ki.

 

A lábujjak (a négy kisebb ujj) egyéb deformitásai

karomállás: az MT ízület hyperextendált, a PIP és a DIP flexióban rögzült. Az MT ízületre ható izmok egyensúlyának zavara miatt alakul ki. A lumbricalisok és az interosseusok gyengesége következtében a lábujj extenzorok az MP ízületet hyperextenzióba húzzák, a flexoror hajlítják az IP ízületeket. Mivel hiányzik az MP ízületet hajlító és az IP ízületeket nyújtó ellenerő, az ujjak rögzülnek a kóros állásban. Az extrém MP extenzió és PIP flexió miatt a hosszú ujjextenzorok végpercre kifutó oldalsó kötegei a PIP ízület flexiós-extenziós forgástengelye alá csúsznak, így a DIP ízületre hajlító hatásuk lesz. Bőrkeményedés/ kallusz képződik az extrém nyomásnak kitett területeken, az MT ízület talpi felszínén és a PIP ízület dorzális oldalán.

kalapácsujj: Az MP ízület extenzióban, a PIP flexióban rögzül, a DIP lehet normál állású, vagy  hyperextendált. Bőrkeményedés/kallusz a PIP ízület dorzális oldalán alakul ki. Kialakulásában az interosseuszok gyengesége játszik jelentős szerepet. Az izmok elveszítik flexiós hatásukat az MP ízületben, nem képesek azt stabilizálni, így az ujj extenzorok hiperextenzióba húzzák és rögzítik az ízületet. A megnyújtott flexorok feszülése flexióba húzza az IP ízületeket.

„kaparó ujj”: a DIP ízület flexiós állása, az ízület fölött bőrkeményedés vagy kallusz alakul ki. Oka az izomerő egyensúly felborulása, az ujj flexorok rövidülése lehet, amit gyakran nem megfelelő cipő viselése vált ki.

Hátulnézetben a sarok enyhén valgus állású. Az Achilles ín a lábszár meghosszabbított hossztengelyével bezárt szöge nagyobb, mint 5°.  A két boka helyzete hátulról jól látható. A mediális oldalon a belboka alatt kb. 2 ujjnyival és előrébb az os naviculare tuberculuma látszik. Ha a naviculare erősen kiemelkedik, mint „harmadik boka” látszik, az a hosszboltozat mediális ívének csökkenését mutató tünet.

A sarok és a talaj érintkezésének szélessége a láb teherviselését mutatja. Egyenletes terhelés eloszlás esetén (a testsúly 50%-a a sarkon, 50%-a az 1-es és 5-ös metatarsus fejen) a sarok két oldalon ívelt. A széles, „lapos” sarok a sarok túlzott terhelését, a „hegyes” sarok az előláb fokozott terhelését jelzi.

 

A talpboltozat vizsgálata

A hosszboltozat mediális ívének legmagasabb pontja az os navicularenél van. A naviculare magassága az 1-es metatarsus fej és a sarokcsont talajjal érintkező pontját összekötő egyenestől mérve kb. 2,5 cm Ehhez azonban hozzá kell számítani a talpi zsírpárnák és egyéb lágyrészek vastagságát is. Így a naviculare magassága 3,5-4 cm. Ez nagymértékben függ a láb hosszától. (178. ábra)

Ennél megbízhatóbb értéket ad az 1-es metatarsus meredekségének vizsgálata. A talaj és a metatarsus által bezárt szög=18°-25° (178. ábra).

Az os naviculare legkiállóbb pontja a belboka csúcsát és az 1-es MT ízületet összekötő egyenesen (Feiss vonal) fekszik, vagy annak közelében van.

 

178. ábra
A talpboltozat mediális ívének vizsgálata.
Az ív legmagasabb pontja az os naviculare (kék csillag)
Az ív magasságát jelzi az 1-es metatarsus és a talaj által bezárt szög is.

A hosszboltozat laterális ívének legmagasabb pontja a calcaneus és az os cuboideum ízesülésének vonalában van. Megtekintve látható, hogy a talp laterális élén itt nincs terhelés, a vizsgáló az ujját be tudja csúsztatni alá. Az 5-ös metatarsus meredeksége a vízszinteshez képest 5°.

A harántboltozat vizsgálata terhelt helyzetben nem egyszerű. Felülről a metatarsus fejek sora ad némi információt, de a talp alá nem látunk. A lábujjra állított páciens talpát a sarok felől megtekintve láthatóvá válik a talp harántboltozata. A talp teljes hosszán végighúzódó harántboltozat a 2-es metatarsus vonalában a legmagasabb és legkifejezettebben a disztális lábtőcsontok soránál (cuneiformék és a cuboideum) látszik. A támaszkodó metatarsus fejek íve sokkal laposabb, de az ív látható. Lábujjon állva az izmok aktivitása befolyásolja a boltozat állapotát.

A lábat terheletlen helyzetben vizsgálva a lábujjak felől nézve (lábujjak extenzióban), az MT ízületek talpi felszínének vonalában látszik a harántboltozat legdisztálisabb íve. A „gömbölyű” talp a harántboltozat csökkenésének jele.

 

Megjegyzés

A hosszú ujjflexorok, a tibialis posterior, a peroneus longus és az abductor hallucis a hosszboltozat mediális ívét, a peroneus brevis, a peroneus longus, és az abductor digiti minimi a laterális ívet, az adductor hallucis, a peroneus longus és a tibialis posterior talpi nyúlványai a harántboltozatot támogatják. Az izomerő egyensúly felborulása a boltozatra is kedvezőtlen hatással bír.

 

A talp vizsgálata

A talp formája, a bőr színe, vastagság, bőrkeményedések helye sok információt ad a láb helyzetéről. A talp bőre vastagabb és színesebb (pirosabb) a terhelt felületeken. A talajt nem érintő területek bőre vékonyabb, és világosabb. Normálisan a sarok, a külső talpél, az MT ízületek sora és a nagyujj disztális ujjperce, illetve a lábujjak végei színesebbek. Minden bőrkeményedés túlterhelt területet jelez. A harántboltozat csökkenése a 2-es metatarsus fej túlterhelését eredményezi, a lábközépcsont feje alatt, a lábujj tövében bőrkeményedés látható, ami nyomásra érzékeny lehet. Az itt futó interdigitális ideg járás közben (elrugaszkodás) nyomás alá kerülhet, ami erős fájdalommal jár (metatarsalgia).

A talp lenyomatának vizsgálata. A talp normál lenyomata szintén a talajjal érintkező felületeket rajzolja ki. Vizsgálhatjuk álló helyzetben, és járás közben. A vizsgált személy testápoló krémmel, vagy olajjal bekent talppal, hintőporral felszórt felületre áll, vagy valamilyen színes porba mártott lábbal (vagy egyszerűen nedves talppal) fehér papírlapra lép. A normál lábnyom az előzőekben felsorolt terhelt területeket rajzolja ki. A széles lábtő lenyomat a mediális hosszanti ív csökkenésének jele, a laterálisan elkeskenyedett talpél és a lábujjak lenyomatának hiánya a fokozott boltozat és az ujj deformitások jele.

 

A talus helyzetének vizsgálata

A páciens áll, a testsúly a két láb között egyenletesen oszlik meg. A vizsgáló a bokavilla előtt kitapintja a talus fej két szélét. A talus fej szélei normál neutrális helyzetben a két oldalon egyformán érezhetőek. Ha az egyik oldalon a talus fej kiemelkedik, a páciens a törzsét jobbra-balra fordítja (a csípő ízület és a tibia rotálódik), a láb szupinációs/pronációs mozgást végez zárt kinematikus láncban. Amikor a két oldalon egyformán érezhető a talus feje, akkor kerül a subtaláris ízület neutrális helyzetbe.

Hason fekvő helyzetben, a láb túlér a vizsgálóasztalon. A vizsgáló az előzőhöz hasonlóan tapintja a talus fej széleit. A kisujj felől megfogja az előlábat és addig szupinálja-pronálja, amíg a talus neutrális helyzetbe kerül. Ebben a helyzetben a sarok talpi felszínének és az előláb talpi felszínének egy síkban kell lennie. Ha a két sík egymással szöget zár be, az előláb szupinált, vagy pronált helyzetű.